| お名前（必須） |
フルネームでご記入ください。 |
| ふりがな（必須） |
フルネームでご記入ください。 |
| 年齢（必須） |
歳 |
| 性別（必須） |
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| 郵便番号（必須） |
（半角）
例）123-4567 |
| ご住所（必須） |
都道府県からご記入ください。 |
| ＴＥＬ（必須） |
（半角）
例）0123-45-6789 |
| ＦＡＸ（お持ちの方のみ） |
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例）0123-45-6789 |
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（半角）
※こちらのメールアドレス宛に返信させていただきますので、正確に記入ください。
※当事務所が発行する『月刊行政書士』のメルマガに登録させていただきますの
で、予めご了承ください。 |
| 相手方の名前（必須） |
相手方が法人などの場合は、その代表者の名前もわかればご記入ください。
例）株式会社○○商事 代表取締役 山田太郎 |
| 相手方の郵便番号（必須） |
（半角）
例）123-4567 |
| 相手方の住所（必須） |
都道府県からご記入ください。 |
| 作成した書面をご自身で送付されますか？（必須） |
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| すべておまかせパックをご希望の方のみお答えください。内容証明の謄本の郵送はどうなさいますか？ |
|
| 行政書士名の記名及び職印の押印を希望されますか？
|
※希望される場合は、別途５,２５０円がかかります。 |
裁判所内の郵便局からの送付をご希望されますか？ご自身で送付されない方のみお答え下さい。
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※希望される場合は、別途５,２５０円がかかります。 |
| 当サイトをどこでお知りになられましたか？（必須） |
「Ｙａｈｏｏ」「Google」など。できれば検索キーワードもご記入ください。 |
| 被害金額（必須） |
円 被害額が４０,０００円までなら、２７８０円（報酬）＋１２２０円（郵送料）
※被害金額により作成料金が異なりますので正確にご記入ください。 |
| ご相談内容（必須） |
※相手方に料金の返還、支払いを請求される場合は、振込みを希望される口座
（金融機関名、支店名、口座の種類、口座番号、名義人）もご明記ください。
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